Ultrasound in the management of women with post-menopausal bleeding [Elektronisk resurs]

• The aim of this thesis was to investigate how ultrasound can be used in the diagnostic work-up of women with post-menopausal bleeding (PMB) to optimise and individualise their management. The thesis is based on six studies comprising post-menopausal women with (Study I-VI) and without (Study VI) abnormal bleeding. The clinical value of conventional ultrasound, with or without saline infusion (hydrosonography), and of power Doppler ultrasound, was determined, and the performance of different endometrial biopsy techniques was compared and correlated with sonographic findings. Re-bleeding and endometrial growth were common during a follow-up period of 12 months in women with PMB and endometrium < 5 mm, irrespective of whether dilatation and curettage (D&C) was carried out or not. Endometrial pathology was only found in women with endometrial growth to >/= 5 mm. If these women are managed by ultrasound follow-up, endometrial sampling should be performed if the endometrium grows to a thickness of >/= 5 mm, and perhaps also in cases of re-bleeding. Endorette® (a simple endometrial sampling device) and D&C had similar diagnostic value in women with PMB and endometrium < 7 mm, whereas D&C was superior to Endorette® in women with endometrium >/= 7 mm. However, in another study on women with PMB and endometrium >/= 5 mm, we found that D&C failed to diagnose about half of the focal lesions in the uterine cavity that were removed by operative hysteroscopy. Thus, the presence or absence of focal lesions should determine the diagnostic procedure. Hydrosonography was found to be as good as hysteroscopy with regard to detecting focal lesions, but neither method was accurate enough in discriminating benign from malignant lesions. Distension difficulties at hydrosonography were more common in women with endometrial cancer and should therefore raise a suspicion of malignancy. A multivariate logistic regression model including clinical information, conventional ultrasound variables, and power Doppler variables seems to be superior to endometrial ultrasound morphology in correctly diagnosing endometrial cancer in cases where the endometrium measures 5-15 mm. The reproducibility of endometrial measurements allows reliable discrimination between post-menopausal women with endometrium < 5 mm and >/= 5 mm. 
• Popular Abstract in Swedish Ultraljudets roll vid utredning av postmenopausalblödning Målsättning Att ta reda på hur ultraljud bäst används vid utredningen postmenopausalblödning för att individualisera och optimera diagnostiken och behandlingen. Värdet av gråskaleultraljud med eller utan koksaltsinfusion (hydrosonografi) och av "Power Doppler"-ultraljud undersöktes med avsikt att ta reda på om ultraljudsfynden kan användas för 1/ att välja den mest tillförlitliga metoden att ta prov från livmoderslemhinnan, och 2/ att skatta risken för livmodercancer. Bakgrund Här presenteras den kunskap som fanns 1995 när avhandlingsarbetet inleddes. Den vanligaste anledningen till att kvinnor efter menopaus söker gynekolog är olaga underlivs blödning. En sådan blödning bör alltid utredas eftersom den kan vara ett tecken på livmodercancer. Det har visat sig att risken för livmodercancer är relaterad till livmoderslemhinnans tjocklek. Vid vaginal ultraljudsundersökning kan slemhinnan mätas mycket exakt. När slemhinnan är tunn, d.v.s. vid en tjocklek under 5 mm, är risken för livmodercancer mycket låg. Det har därför föreslagits att provtagning från slemhinnan kanske inte är nödvändig, men konsekvenserna av att avstå har inte undersökts. Vi vet därför inte hur vanlig ny blödning eller slemhinnetillväxt är vid postmenopausalblödning med tunn slemhinnan, eller om dessa komplikationer ökar risken för cancer. När slemhinnan är 5 mm eller mer ökar risken för cancer kraftigt, därför är det nödvändigt av att ta ett prov. Skrapning har under många år varit den gängse metoden för att ta prov från slemhinnan. Det senaste 20 åren har det blivit populärt att använda enkla provtagningsinstrument, t.ex. Endorette®, som ej kräver sövning. Men det finns enstaka studier som visat att såväl skrapning och enkla provtagningsmetoder kan missa polypösa förändringar. Polypösa förändringar kan utgöras av bl.a. muskelknutor, polyper eller cancer. Hur ofta polypösa förändringar missas hos kvinnor med blödning efter menopaus är inte känt. Vi vet heller inte om slemhinnans tjocklek och utseende vid ultraljudsundersökning kan hjälpa oss att välja den mest tillförlitliga provtagningsmetoden. Hydrosonografi och hysteroskopi kan användas för att ta reda på om det finns polypösa förändringar i livmodern. Men tillförlitligheten hos hydrosonografi att hitta dessa förändringar är inte dokumenterad, dessutom finns det inga studier som undersökt om hydrosonografi kan skilja godartade polyper från livmodercancer. En säkrare uppskattning av risken för livmodercancer, än den som fås genom att mäta slemhinnans tjocklek, skulle kunna hjälpa oss att ytterligare skräddarsy utredningen och behandlingen. Det finns flera tänkbara sätt att öka träffsäkerheten i cancerdiagnostiken med hjälp av ultraljud. Vid gråskaleultraljud kan vissa tecken ge misstanke om cancer, även om tillförlitligheten inte har säkerställts. Dessutom har "Power Doppler"-ultraljud visat sig ha en mycket god förmåga att hitta små slingriga blodkärl, vilket gör metoden potentiellt lämplig för att hitta kärlnybildningar typiska för cancer. Men det kliniska värdet av "Power Doppler" i diagnostiken av livmodercancer har inte utforskats. Livmoderslemhinnans tjocklek har en central betydelse vid handläggandet av postmenopausalblödning. Därför är det viktigt att värdera pålitligheten hos ultraljudsmätningar av slemhinnan. Men detta är inte ordentligt undersökt. Patienter Avhandlingen bygger på sex studier omfattande post-menopausala kvinnor med blödning (Studie I-VI) eller utan blödning (Studie VI). Alla ultraljudsundersökningarna har utförts på Kvinnokliniken vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö, av Dr. E.Epstein eller Dr. L.Valentin, under tiden 1995-2001. Delarbete I-VI; mål, resultat och konklusioner I. Hur skall kvinnor med tunn slemhinna handläggas? Vad blir konsekvenserna av att avstå från skrapning? I det första arbetet lottades kvinnor med postmenopausalblödning och slemhinna under 5 mm till antingen ultraljudsuppföljning eller skrapning i narkos. Ny blödning och slemhinnetillväxt var nästan lika vanligt oavsett om skrapning utförts eller ej. Onormal slemhinna förekom endast hos kvinnor där slemhinnan vuxit till 5 mm eller mer. Slutsats: Om man väljer att följa kvinnor med tunn slemhinna med ultraljudskontroller, så bör provtagning utföras om slemhinnan växer till en tjocklek på 5 mm eller mer. II. Är Endorette® lika pålitligt som skrapning i narkos? Hur upplever kvinnor Endorette®-provtagning? I det andra arbetet jämfördes skrapning i narkos med Endorette®, som är ett enkelt provtagningsinstrument för öppenvårdsbruk. Kvinnorna uppgav den smärta de upplevt vid Endorette®-provtagning, samtidigt som läkaren gjorde en uppskattning av kvinnans smärta. Cirka hälften av kvinnorna upplevde måttlig eller stark smärta vid provtagning. Läkaren underskattade emellertid kvinnans smärta i 2/3 av fallen. Endorette® och skrapning hade samma diagnostiska värde hos kvinnor vars slemhinna var under 7 mm. Skrapning var däremot överlägset Endorette® hos kvinnor med slemhinna på 7 mm eller mer. Slutsats: Endorette® och skrapning är lika tillförlitliga vid en slemhinna på mindre än 7 mm, medan skrapning är att föredra vid tjockare slemhinna. Kvinnans smärta vid Endorette®-provtagning bör vägas mot risker vid narkos. III. Hur bra är skrapning på att diagnostisera eller avlägsna polypösa förändringar? I denna studie undersöktes förekomsten av polypösa förändringar, vid en slemhinna på 5 mm eller mer, samt förmågan hos skapning att diagnostisera och avlägsna dessa förändringar. Åttio procent av kvinnorna hade polypösa förändringar i livmodern, vilket är mer än man tidigare trott. Dessa förändringar utgjordes av bl.a. 50% godartade polyper och 25% cancer. Skapning missade drygt hälften av polyperna och var tionde cancer, vilket är anmärkningsvärt. Korrekt diagnos erhölls genom hysteroskopi med riktad provtagning. Slutsats: Vid förekomst av polypösa förändringar är skrapning en opålitlig provtagningsmetod. Om det finns polypösa förändringar i livmodern är hysteroskopi med riktad provtagning att föredra. IV. Kan hydrosonografi hjälpa oss att hitta polypösa förändringar? Går det att skilja på godartade förändringar och cancer med hjälp av hydrosonografi? I det fjärde arbetet undersökte vi förmågan hos hydrosonografi att hitta polypösa förändringar samt förmågan hos hydrosonografi att skilja godartade förändringar från cancer. Överensstämmelsen mellan hydrosonografi och hysteroskopi var nästan perfekt (96%) när det gällde att hitta polypösa förändringar. Men hydrosonografi kunde ej tillförlitligt avgöra om en polypös förändring var cancer. Däremot innebar en oförmåga att fylla livmodern med vätska vid hydrosonografi en kraftig indikation på cancer (7 gånger ökad risk). Slutsats: Hydrosonografi kan med fördel användas för att diagnostisera polypösa förändringar. Alla polypösa förändringar bör betraktas som potentiellt elakartade - och skall således avlägsnas helt. Oförmåga att fylla livmodern med vätska vid hydrosonografi bör betraktas som ett nytt kriterium vid diagnostik av livmodercancer. V. Kan "Power Doppler" ultraljud hjälpa oss att bedöma risken för livmodercancer? I den femte studien undersökte vi om "Power Doppler"-ultraljud av kunde bidra till att bedöma risken för cancer. Cancerrisken hos varje kvinna beräknades med matematiska modeller som baserades på individuella faktorer, samt fynden vid gråskaleultraljud och vid "Power Doppler". Vi fann att kärlrikedomen i slemhinnan, mätt med "Power Doppler", hade betydelse för cancerrisken - ju större del av slemhinnan som var kärlförsedd desto större risk för cancer. "Power Doppler" visade sig ha en högre förmåga än gråskaleultraljud att hitta tidig cancer. Hormonanvändning var den enda individuella faktorn som hade betydelse för cancerrisken. Hormonanvändning (gulekroppshormon + östrogen, i kombination) minskade risken för cancer. Slutsats: För första gången är det visat att "Power Doppler" kan bidra till en säkrare och bättre diagnostik av livmodercancer. Speciellt lovande tycks metoden vara då det gäller att hitta tidig cancer. VI. Kan vi lita på mätningar av slemhinnetjockleken? I denna studie undersöktes tillförlitligheten vid slemhinnetjockleks mätningar med vaginalt ultraljud. Båda underökarna kunde tillfredsställande upprepa sina mätningar oavsett slemhinnans tjocklek. Dessutom var överensstämmelsen mellan de båda undersökarnas mätresultat utmärkt. Slutsats: Mätningar av slemhinnetjockleken med vaginalt ultraljud är kliniskt tillförlitliga. Klinisk betydelse av avhandlingen Denna avhandlig tar ett samlat grepp på handläggandet av blödning efter menopaus, där ultraljud visat sig ha en central roll. Med hjälp av resultaten från våra studier har de flesta viktiga frågeställningar kunnat besvaras och kliniska riktlinjer utformas (se nedan). Efter handledd träning kan dessa riktlinjer användas av alla gynekologer. Kvinnor med blödning efter menopaus kan därmed erbjudas en individuellt anpassad utredning och behandling. Onödig provtagning kan undvikas, samtidigt som patientsäkerheten ökas genom att valet av provtagningsmetod anpassas till ultraljudsfynden. Genom att välja den mest lämpliga metoden kan såväl läkare och patient känna tillit till utredningen, eftersom risken för att feldiagnoser minimeras. Fram till idag har mätning av slemhinnetjockleken varit den bästa metoden för att bedöma risken för livmodercancer. Genom att skatta cancerrisken kan å ena sidan fall med misstänkt cancer högprioriteras för ett snabbt handläggande, å andra sidan kan ytterligare utredning undvikas hos kvinnor med låg risk för cancer men med hög risk för narkoskomplikationer. Två helt nya sätt att bedöma cancerrisken presenteras i denna avhandling, vilka var och en för sig bidrar till en säkrare bedömning. Vi har bland annat visat att "Power Doppler" har en högre förmåga än gråskaleultraljud att korrekt diagnosticera tidig livmodercancer. Riskbedömningen av livmodercancer kan sannolikt i framtiden ytterligare förbättras, dels genom att vidareutveckla "Power Doppler" och dels genom att kombinera ultraljudsfynden med bedömning av olika individuella faktorer. Hormonanvändning visade sig vara en sådan faktor. Vi fann nämligen att livmodercancer var tio gånger vanligare hos kvinnor som inte använde hormoner (östrogener+ gulekroppshormon) jämfört med hos dem som gjorde det. Andra tänkbara faktorer som skulle kunna förbättra bedömningen är t.ex. övervikt, sockersjuka och genetiska faktorer. Samarbete mellan olika discipliner kan påskynda en ytterligare förbättrad diagnostik 

Genre

government publication  (marcgt)